До  _______________________________
 
                                                    Заявник:    ______________________________
                                                                                     адреса:01001, м. ______, вул. _______, _
                                                                                     тел. __________,
                                                                                     електронна пошта: __________________
Заява про забезпечення позову
__.__.20__р. ________________________________________ (далі – «Позивач») звернувся в ______________________________________ з позовною заявою до _____________________________________________ (далі – «Відповідач») про __________________________________________________________________.
 Згідно ч.1 ст.117 КАСУ суд за клопотанням позивача може постановити ухвалу про вжиття заходів забезпечення адміністративного позову, якщо існує очевидна небезпека заподіяння шкоди правам, свободам та інтересам позивача до ухвалення рішення в адміністративній справі, або для їх відновлення необхідно буде докласти значних зусиль та витрат, а також якщо очевидними є ознаки протиправності рішення суб’єкта владних повноважень.
Відповідно до ч.3 ст.117 КАСУ суд у порядку забезпечення адміністративного позову може відповідною ухвалою зупинити дію рішення суб’єкта владних повноважень чи його окремих положень, що оскаржуються. Крім того ч.4 ст.117 КАСУ передбачає, що адміністративний позов, крім способу, встановленого ч.3 цієї статті, може бути забезпечено забороною вчиняти певні дії.
 Необхідність забезпечення позову обумовлюється тим, що в разі ________ _______________________________________________________________________ при подальшому задоволенні судом позовних вимог і _________________________ _______________________________________________________________________, відновлення порушених прав Позивача буде унеможливлене або потребуватиме значних зусиль, часу та витрат.
Також необхідно враховувати, що ознаки неправомірності оскаржуваних рішень (дій) щодо ___________________________________ є очевидними, оскільки __________________________________________________________. 
На підставі ст.ст. 117-118 Кодексу адміністративного судочинства України, з метою недопущення дій відповідача, які в разі задоволення позовних вимог потягнуть за собою порушення прав та інтересів заявника, відновлення яких потребуватиме значних зусиль та часу, прошу:
забезпечити позовшляхом:
1) зупинення дії оскаржуваного _________________________________;
2) заборони Відповідачу вчиняти ______________________________________.
 
 
                                                                                              ________________
 
 
«___» _______________ 2010 року